Kolik dostane zubař od pojišťovny? Přehled výplat a platebních podmínek

Klíčové informace

• Výše odměny zubaře závisí na zákonném ceníku, typu pojišťovny a konkrétním výkonu.
• Většina standardních výkonů (preventivní prohlídky, výplně, extrakce) je hrazena 75% až 80% referenční ceny.
• Pacient doplatí část, která se nazývá participace (obvykle 15% až 25%).
• Pojišťovna vyplácí zubaři po předložení faktury a vyplněného pojišťovacího protokolu.
• Větší pojišťovny (VZP, OZP, Pojišťovna Slavia) mají lehce odlišné sazby - podívejte se do srovnávací tabulky níže.

Většina pacientů se ptá: Kolik dostane zubař od pojišťovny? Odpověď není jednorázová, protože výplata se řídí celou řadou pravidel, zákonů a ceníků. Tento článek vás provede tím, co pojišťovna platí, jak se sazby počítají a co musíte udělat, aby vše proběhlo hladce.

Rychlý přehled (TL;DR)

• Stomatolog dostává podle ceníku výplaty (oficiálního seznamu výkonů a jejich hodnoty stanoveného zákonem)
• Standardní zákrok je hrazena 75% až 80% referenční ceny, zbytek doplatí pacient.
• Požadované dokumenty: faktura, výkaz výkonu, kopie pojišťovací smlouvy.
• U většiny pojišťoven je lhůta výplaty 30-45dní.

Jak pojišťovna stanovuje výplatu zubaři

Vše začíná zákonem o veřejném zdravotním pojištění (právním předpisem, který určuje, co a jak pojišťovny hradí). Ten definuje ceník výplaty (tabulku s referenčními částkami pro každý stomatologický výkon). Pojišťovna pak aplikuje na tyto částky svůj procentuální koeficient.

Například extrakce jednoho zubu (kód 212) má v ceníku referenční částku 1000Kč. Většina pojišťoven uplatní koeficient 0,78, takže zubař dostane 780Kč. Pacient doplatí rozdíl (často 200Kč) a zároveň poplatek za materiál, pokud není v ceně zahrnut.

Existují i výjimky: implantáty, estetické zákroky (bělení, keramické výplně) jsou často hrazeny jen z částečného podílu nebo vůbec ne. V těchto případech se pojišťovna a pacient dohodnou na samoplacení.

Co všechno pojišťovna hradí a za kolik

Obvyklé výkony a jejich průměrná úhrada (pro VZP) jsou:

• Preventivní prohlídka - 100% referenční částky (cca 350Kč).
• Plombování jedné zubu - 78% (cca 780Kč, pacient doplatí 220Kč).
• Extrakcí jedné zubu - 80% (800Kč, doplatek 200Kč).
• Ošetření kořenového kanálu - 75% až 85% v závislosti na složitosti.
• Konzervativní ošetření dětí (např. lakování zubů) - 100%.

Tyto procenta se mohou mírně lišit podle konkrétní pojišťovací smlouvy (dohody mezi poskytovatelem a pojišťovnou o konkrétních podmínkách úhrady) a o regionální úpravy. Proto je dobré se vždy zeptat na konkrétní sazbu.

Ceník stomatologických výkonů a jak jej číst

Ceník je veřejně dostupný dokument, který najdete na webu Ministerstva zdravotnictví nebo přímo na stránkách pojišťovny. Klíčové položky:

• Kód výkonu - číselná identifikace (např. 212 pro extrakci).
• Referenční částka - hodnota, ze které se počítá úhrada.
• Koeficient pojišťovny - procento, které pojišťovna vyplatí.

Takže vzorec je jednoduchý:

Výplata zubaře = Referenční částka × Koeficient pojišťovny

Např. pokud je referenční částka 1200Kč a koeficient 0,75, získá zubař 900Kč.

Při čtení ceníku si všímejte také poznámek o participaci pacienta (části, kterou platí pojištěný z vlastního výdělku). To je důvod, proč se cena na faktuře často liší od částky, kterou zubař dostane od pojišťovny.

Postup při žádosti o úhradu

1. Zaznamenejte kód výkonu a referenční částku z ceníku.
2. Vyplňte pojišťovací protokol (formulář, který potvrzuje provedení výkonu a jeho ceny) - tento formulář vám často předá zubařská klinika.
3. Po dokončení výkonu vystavte fakturu se všemi povinnými údaji (DIČ, IČO, NIP, datum, kódy výkonů).
4. Pošlete fakturu a protokol pojišťovně (elektronicky nebo poštou) spolu s kopií pojišťovací smlouvy.
5. Pojišťovna prověří údaje, vypočítá částku a odešle platbu na váš účet (obvykle během 30‑45dnů).

Ujistěte se, že všechny údaje jsou čitelné a že používáte aktuální ceník. Nesprávný kód nebo nesprávná částka často prodlužují schvalovací proces.

Srovnání hlavních pojišťoven v ČR

Rozdíly nejsou dramatické, ale mohou ovlivnit celkový roční příjem zajištěných zubařů, zejména pokud máte velký objem výkonů.

Checklist - co si zkontrolovat před a po výkonu

• Aktuální verze ceníku výplaty (obvykle k 1. lednu).
• Správný kód výkonu - ověřte v protokolu.
• Platební údaje pojišťovny (číslo účtu, IBAN).
• Existence pojišťovací smlouvy (dokumentu, který potvrzuje pojištění pacienta a podmínky úhrady) u pacienta.
• Vyplněná faktura s detailním popisem výkonu a částkou.
• Záznam o náhradě za výkon (finanční částce, kterou pojišťovna převádí zubaři) ve vašem účetním systému.
• Kontrola lhůty výplaty a případný follow‑up po 45dnech.